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盐酸储罐雷达液位计故障需进行更换，2022年1月10日下午，仪表班长王某东告知项目经理张某某更换雷达液位计工作，并将新的雷达液位计交给张某某。1月11日，张某某安排施工人员李某生、陈某利联系王某东完成更换雷达液位计的工作；9时15分，由王某东开具一般作业许可票，提出作业申请；施工人员李某生、陈某利填写作业票上的作业信息，作业票中主要“使用工具及设备”为“扳子”；9时30分由当班生产班组值班长张某英确认作业内容，并对作业票中“检验事项及主要安全措施”“风险识别”和“安全保护”进行逐项确认并签字，“检验事项及主要安全措施”中“现场有危险及注意标志”选择为不涉及，“风险识别’未识别出“火灾”、“爆炸”而是“噪音”；施工人员李某生、陈某利到达现场后张某英指派班组内盐酸储罐现场操作工赵力普进行现场确认和安全交底，但未安排其对作业过程进行监护，接受交底签字人为李某生。9时40分赵力普确认作业开始时间并签字后离开，李某生、陈某利登罐顶开始作业。因螺栓锈蚀难以拆解，上午拆除部分螺栓，11时15分停止作业撤离现场。中午李某生向王某东汇报作业过程螺栓锈蚀难以拆卸，王某东告知其想办法继续拆卸。13时20分李某生、陈某利到达现场继续作业。13时50分李某生联系张某某准备管钳工具增大扭矩便于拆除作业，张某某将管钳送到现场通过绳索吊到罐顶。14时08分，该储罐发生闪爆，罐顶掀开，李某生、陈某利从罐顶坠落，二人经抢救无效死亡。

二、事故直接原因分析

1、直接原因

盐酸储罐顶部雷达液位计在拆除过程中产生撞击火花，点燃罐顶部空间存在的爆炸性混合气体导致闪爆。

2、间接原因

1）检维修作业风险管控不到位，在签批本起事故一般作业许可证过程中，工艺风险分析和安全措施确认严重不到位，仅辨识出不符合实际的噪音风险，未辨识出火灾爆炸风险，未制定防止火灾爆炸的措施。

2）未严格执行企业安全生产规章制度，未对涉及到危险化学品的一般作业安排监护人员进行监护，安全技术交底流于形式。

3）“三管三必须”落实不到位。生产部门未严格落实工艺规程，工艺安全过程管理存在缺陷，精制单元化氢气相乙炔含量长时间超标未进行原因分析并采取防控措施。已知盐酸储罐内存在乙炔等可燃气体富集并能达到爆炸极限,但未采取措施避免空气进入储罐，导致储罐顶部形成爆炸性混合气体，仅凭经验采取每月氮气置换一次的措施，达不到真正消除隐患的目的。

4）安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位。企业已辨识出盐酸储罐有发生火灾、爆炸的风险但评估为低风险，管控级别为班组级。实际上班组不足以对该风险进行有效管控，导致隐患长期存在。

5）人员教育培训流于形式。生产部门对企业安全生产规章制度具体内容不熟悉，对涉及到危险化学品的一般作业需要监护人对作业过程进行监护的规定不清楚。生产操作岗位对盐酸储罐存在的危害因素不了解，现场风险辨识能力和技术交底能力不足

1、作为危化品企业的的我们在日常签批作业许可证过程中，工艺风险分析和安全措施确认是否到位？

2、我们在日常的检维修施工前，对施工人员的安全交底是否到位？

3、我们所属装置的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实是否到位。每个级别是否有能力对自己的管控风险进行有效管控？

4、我们的监护人是否有能力完成施工监护任务？

5、作为危险化学品生产企业，以上四个问题值得我们认真对待。我们必须始终保持高度警惕，不断完善安全管理体系，确保每个环节都能够得到有效控制，从而防止类似的悲剧再次发生。